南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道
近期，友邦人寿因“儿童暴发性心肌炎”理赔案件引发人们对重疾险理赔问题的关注。
公开信息显示，2022年，张女士为其年幼的女儿投保了友邦人寿承保的重疾险，合同约定保额为50万元，年缴保费4632元。2025年2月，张女士的女儿因流感引起并发症，确诊为暴发性心肌炎，但在短短3小时内病情急速恶化，最终不幸离世。5天后，张女士向保险公司申请理赔，但友邦方面表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。
根据保险合同条款，“严重心肌炎”的赔付需同时满足三项条件：1．心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会心功能分级Ⅳ级，或左心室射血分数低于30%； 2．疾病状态持续180天以上；3．患者永久不可逆性丧失体力活动能力。
由于患儿自确诊至身故仅3小时，无法满足“180天持续期”及“永久性功能损伤”等要求，友邦人寿认定其不符合重疾险赔付标准，仅按合同约定退还已缴纳的三年保费，总计1.38万元。
张女士不满拒赔结果后，委托律师介入并向公众披露事件细节，引发社会各界对重疾险条款合理性的广泛争议。友邦人寿最终与张女士协商，按重疾险保额全额赔付50万元。然而这一事件却引发了保险理赔到底难在哪里、重疾险条款设定是否不当等一系列讨论。
这一事件折射出重疾险条款与医学实践的潜在差异，但并非行业全貌。大童保险服务最近发布的《2024年度好赔服务报告》显示，重疾险赔款在理赔总支出中占比达 58.50%，稳居首位。这一数据与众多保险公司理赔年报相吻合，重疾险赔付金额普遍超过险企理赔总支出的半数。这不仅反映了重疾险在保险保障中的重要地位，也提示消费者应当更加重视重疾险的配置。
保险理赔到底难不难？
从消费者角度看，不少人似乎认为“投保容易理赔难” “保险理赔只有两个不赔：这也不赔，那也不赔”。
中国消费者协会的数据也显示，2024年保险服务投诉量为4300件，总投诉件数同比下降约7.4%。中国电子商会旗下的消费服务保障平台消费保平台发布的《保险行业投诉分析报告》显示，2024年保险行业投诉量达7903件，同比暴涨210.65%。
但从保险企业角度看，似乎并不存在“理赔难”问题。
国家金融监督管理总局数据显示，2024年，我国保险业原保险赔付支出高达2.3万亿元，同比增长19.4%，显著高于原保险保费收入同期5.7%的增速。其中人身险公司原保险赔付支出约1.15万亿元，可比口径下，同比增长39.4%。
今年年初，中国人寿、平安人寿、新华保险等五十多家寿险公司披露了其2024年度理赔报告。已披露其年度理赔服务报告的50家保险公司年度理赔规模达2307亿元，理赔件数合计逾9700万件。获赔率和理赔时效方面，纳入统计中的险企理赔获赔率均值达98.97%，大多数险企获赔率维持在99%以上的较高水平。值得关注的是，借助人工智能技术的深度应用，理赔服务呈现出显著的数字化转型成效。在披露赔付时效的42家人身险公司中，整体理赔时效均在2天之内，小额案件最快实现“秒赔”。如中国人寿整体赔付时效已压缩至0.34天，平安人寿最快一笔赔付仅需10秒，而泰康人寿最快一笔赔付仅用1秒。
近日，中国人寿寿险公司发布了2024年十大理赔案例，过去一年，国寿寿险处理赔付案件近2500万件，赔付总金额超600亿元。其中，前十大理赔案件最高赔付金额4083万元，件均赔付金额超1800万元，涵盖恶性肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病及意外事故等重大风险场景。
新华保险发布的2024年度理赔服务年报同样显示，2024年新华保险日均赔付金额4155万元，日均赔付1.31万人次，豁免保费9亿元、1.63万张保单无需缴费仍享有保障。其中，重疾理赔件数7.36万件，赔付金额58.16亿元、占总赔付金额的49.52%，重疾赔付的最高金额为350万元。
从赔付结构来看，披露细分险种数据的险企报告显示，重疾险依然为险企赔付大头，其与医疗险的赔付金额总体持平，并列主要赔付支出；寿险（身故、残疾等）赔付金额相比较少。同时，出现少儿理赔量显著增加、肿瘤客户存活率逐年上升的趋势。
不过，值得注意的是，在具体的理赔案例中，重疾险理赔最多的案例集中在恶性肿瘤理赔，如乳腺癌、甲状腺癌、胰腺恶性肿瘤等疾病；心脑血管疾病虽然同样在出险后，出现了不少高额理赔案例，但21世纪经济报道记者梳理发现，多数公开的案例出险原因为身故而非重疾，而出险者通常投保了两全保险、终身寿险等带有较高身故责任的保险。
一位业内人士对21世纪经济报道记者表示，在重疾险领域，相比恶性肿瘤确诊即赔的优势，心脑血管疾病要满足重疾赔付的条件要严苛得多。如严重脑中风后遗症要求“功能障碍持续180天”，但暴发性心肌炎、急性脑出血等疾病可能在数小时内致死，患者无法满足生存期要求。
消费者为何总是感觉“理赔难”？
种种原因之下，尽管人身险公司发布的获赔率如此之高，几乎接近100%，却仍有不少消费者吐槽“理赔难”。上海对外经贸大学保险系主任郭振华认为，对于少量的有过索赔经历的消费者而言，条款设计不合理、索赔资料难以准备、理赔流程繁琐、该赔不赔或少赔，是个人消费者眼中“理赔难”的原因。
对于大量的没有索赔经历的消费者而言：第一，保险理赔难主要是个人消费者基于媒体相关信息和产品特性的主观看法，而非主要基于个人索赔经验的体验性看法；第二，偏差的媒体报道和寿险产品承保风险出险概率低和保险期限长的特征，会自然导致“理赔难”或“投保容易理赔难”的判断。具体而言，1、偏差的媒体报道和信息传播会导致人们会高估“理赔难”问题；2、保险产品的承保风险的出险概率越低，个人消费者眼中的“理赔难”越严重；3、保险产品的保险期限越长，个人消费者眼中的“理赔难”越严重。
新华保险客户服务部消费者权益保护处处长彭杰表示，消费者认为理赔难，一定程度上是因为理赔属于小概率事件，需要满足保险责任才能获赔。因此，容易导致消费者对理赔结果不满。另外，公众在新闻媒体上往往看到的都是未获赔的个案，真正获赔的消费者很少会通过媒体发布信息，这也在一定程度上造成了保险理赔难的负面印象。
泰康人寿大健康运营部相关负责人则对21世纪经济报道记者表示，人身保险是一种社会补偿机制，是一种对未来不确定风险的管理。人身保险因其产品和保险责任的复杂性与客户对保险知识和保险产品的了解，存在信息的不对等，导致大家对于保险责任和理赔范围有一些偏差。但是，随着近几年经济社会的发展，金融宣教的开展，大家对于保险的认知和了解也在不断地提升，这种信息的偏差也在不断的缩小。
为进一步维护投保人的权益，行业和监管部门近年来持续加强消费者保护工作，2024年11月，中国保险行业协会发布《人身保险理赔服务规范》，这也是我国保险业首个人身险理赔服务方面的全国性行业自律规范。金融监管总局发布的《保险公司监管评级办法》也于2025年3月1日正式实施，消费者权益保护同样被纳入保险公司监管评级要素中，且消费者权益保护权重不低于5%。
针对重疾险这类涉及众多医学专业知识的产品，中国金融智库特邀研究员余丰慧建议，投保人应尽可能在购买前仔细阅读条款，并主动询问销售人员关于保障范围、免责条款等关键信息。此外，还可以寻求第三方专业人士的意见，如果遇到拒赔问题，首先应该与保险公司沟通解释具体情况，必要时可以通过法律途径解决问题，如申请民事调解或提起诉讼，重要的是保存好所有相关文件和交流记录，为可能的争议解决提供依据。
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