万亿商业健康险生死之问：仅仅是社保配角？

　　来源：慧保天下

　　近期，商保的支付能力得到相当的关注，尤其是对创新药等高值药品来说，甚至被视为一个极其重要的“援手”。

　　无论是今年两会上提出构建创新药多元支付体系，还是国家医保局宣布推进丙类药品目录，以及此前广泛流传的《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》中的有关内容，亦或是从保险业自身发展情况来看，医疗险增长超越重疾险成为健康险主流，以及近期中高端医疗险的热销，都可以看到，从顶层设计到实际业务，商业保险的支付功能愈发得到高度重视。

　　基于上述背景，3月18日，“商保药械目录与惠民保可持续发展论坛”在北京召开，会议由中国医药卫生文化协会、北京中健联健康服务促进中心联合主办，宸汐健康承办，保险服务生态网络（ISE）协办。会议上，有专业人士提出，需要对商业保险的定位和角色进行重新认知，尤其是要消除公众普遍将商保视为“医保补充”的误解。

　　丙类目录与商业健康险药品目录双线推进，商保支付能力成多方关注重点

　　近期，丙类目录和商业健康险药品目录两大目录成为行业关注重点。

　　两大目录受到关注的原因多种多样，无论是医保基金压力不得不引入商保等多元支付方式，还是政策推动下商业保险公司可以开发更多新产品、发力新的业务增长点，甚至是为创新药提供新支付渠道以促进医药产业发展，都能在其中找到利益相关之处。具体来看：

　　一个是2025年医保目录调整的重大变革的丙类目录。今年1月，国家医保局宣布在今年年内发布第一版丙类目录，作为基本医保药品目录的有效补充，丙类目录聚焦创新程度高、临床价值巨大、患者获益显著但超出保基本功能定位、暂无法纳入基本医保药品目录的药品种，包括高价靶向药、罕见病药及未纳入医保的海外特药等。其使用范围将与商业健康保险对接，由医保局组织商业保险公司与药企协商确定商保结算价格。根据公布的时间安排，预计4月1日起开始申报，争取9月完成调整。

　　另一个，则是保险行业在中高端医疗险产品大增长的背景下，为集中行业资源更好地服务客户、助力医药产业发展，也在加大对标准化、规范化、专业化的药品目录的打造。2月19日，保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设，建设目标为“全覆盖、多层次”。

　　目录只是载体，背后的根本原因是人民群众多元化的医疗需求，而医保改革需要兼顾公平与效率，集中带量采购等措施有效降低医疗成本，为医疗可及性做出重大贡献，而对于不同群体的多元化的就医用药需求，也需要从不同切入口进行回应和满足。

　　商保支付能力“上桌”，业内人士建议“社归社、商归商”明晰社商分工和定位

　　在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的支付功能和重要性与日俱增。

　　从数据来看，2024年，我国商业健康险保费收入为9774亿元，逼近1万亿大关，近10年年均增长超过20%。据分析，其中，医疗险保费规模占比将超过重疾险。

　　由于2024年没有详细数据，从2023年数据来看，商业健康险总保费为9035亿元，其中“给付型”的疾病保险的总保费收入约为4600亿元，“报销补偿型”的医疗保险的总保费收入约为3700亿元，医疗险总赔付额约为2700亿元，简单赔付率达到70%左右。整体来看，2023年商业健康险总赔付支出3848亿元，占到医疗费用支出的6.77%，显著降低了患者的自付比例。

　　同时，在基本医保之外，市场化运作的商业健康险是创新药械的支付主力，据《2025年中国创新药械多元支付白皮书》数据，2024年创新药械销售市场规模预计为1620亿元，其中，个人负担占比49%，医保基金支出占比44%，商业健康险支出约124亿元，占比7.7%。

　　在“商保药械目录与惠民保可持续发展论坛”上，太保寿险原董事长、保险服务生态网络（ISE）发起人徐敬惠表示，我国商业健康保险发展取得长足进步，在多层次医疗保障体系中发挥了“重要作用”，而不仅仅是补充作用。徐敬惠强调，商业健康险是面向全社会全人群的，并不是参加基本医保之后才能获得的补充。

　　而未来，商业保险的支付作用将进一步提升，测算显示，预计到2035年，商保贡献率有望达到44%，将大大降低个人自费负担（从49%降到20%左右），缓解基本医保压力（从44%降到36%）。

　　但为了促进商业保险进一步提升支付能力，加强政策协同和产业融合，徐敬惠认为，商保与社保的筹资逻辑、支付逻辑和资金运用逻辑上存在着本质上的不同，商业健康险的发展需要遵循保险基本规律、坚守市场化原则，与基本医保形成既有分工又有合作的良性互动机制。“社归社、商归商”，互补构建多层次保障体系，成为徐敬惠鲜明的观点。

　　此前的两会上，全国人大代表、中国社会保障学会会长、中国人民大学教授郑功成也提出，商业保险应尊重市场规律，保险业应当尽快从定位模糊状态回归市场本位，扮演好优化配置全社会风险保障资源并提供风险保障服务的市场机制的角色。

　　其实，从全球经验来看，在欧美等发达国家，商业健康险在创新药支付方面扮演了重要角色，基本是除社保、财政之外最重要的支付主体。据中信证券研报显示，对比日本、德国、美国，可以发现，医疗费用占GDP比例越高的国家，医疗健康产业支付端资金越充裕。日本是基本医保为主体、财政补贴为辅，商保次之；德国是基本医保为主，商保为辅，实行医保商保双轨制；美国是商业健康险最为发达的体制，商保主导下高支付额与医药研发创新相辅相成。

　　抓好目录设计、支付机制两大抓手，优化“医保+商保”协同，扩大商保覆盖面

　　对于当前的市场情况来说，目录设计和支付机制，或许是实现从单一支付到多元支付最重要的两个抓手，二者相互衔接相互影响。

　　目录设计是支付的前置条件，目前正在探索的丙类目录和不断建设中的商业健康险药品目录，都较目前被DRG/DIP改革压缩了支付弹性的目录不同，更具独立性。丙类药品目录与甲乙类目录由医保基金报销不同，将享受“三除外”政策（不纳入 DRG考核、集采药占比及自费占比限制），据媒体报道，目前医保支付管理“三除外”优化政策已经进入制定阶段。而“全覆盖、多层次”的商业健康险目录，覆盖面则更大，留给保险公司和消费者选择的空间也更大。

　　支付机制则是影响商保发挥支付能力的关键。在今年两会上，全国人大代表、中国太保战略研究中心主任周燕芳就建议，大力推广商保在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商保支付的感知度。其实，探索“医保+商保”一站式支付也是业内一直以来的呼声，目前，商保直付只能在个别地区、个别医院、个别公司实现，尚不能形成整体效应，而这也有利于大大提升用户和医疗机构对商保支付的实际感知。此外，还有医药行业人士提出，针对费用更高的罕见病用药，可以与保险公司建立按疗效付费、风险共担机制。

　　无论如何，在当前创新药械上市速度不断加快的背景下，商保就是除基本医保外最具潜力的支付方。以当前覆盖面达到30个省、近2亿人的惠民保项目为例，创新药械纳入数量从2021年起不断增长，增幅约为78%。据宸汐健康创始人兼CEO李伟介绍，2024年，全国惠民保项目纳入672个新特药，平均每个项目纳入50个，而2021年、2022年、2023年分别纳入了28个、38个、44个。由此，对于药械厂家而言，惠民保及其他商业健康险已成为支付准入的必争之地。

　　而除开这两大抓手，还有一个核心点值得关注，商业保险公司作为市场化盈利性机构，要有收入，才能有支出。所以，要想更好发挥商业健康险的支付作用，关键在于扩大商业健康险的覆盖面和保费体量。

　　对此，徐敬惠还建议进一步加强对购买医疗险的支持，推动医保个人账户资金购买商保，提供个税抵扣等支持，以及允许在特定场景下可以购买商业健康险产品，提高居民参保意愿。